Размер:
Цвет:

О перечне иных сведений, которые указываются в заявлении о выдаче универсальной электронной карты, и о типовой форме заявления о выдаче универсальной электронной карты

Приказ Министерства экономического развития Российской Федерации
№ 363 от 22.07.2011

Вложения : 
Скачать документ (формат .pdf) (0.35 MB)
Скачать документ (формат .docx) (0.02 MB)


Зарегистрировано в Минюсте России 7 октября 2011 г. N 21997


МИНИСТЕРСТВО ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 22 июля 2011 г. N 363

О ПЕРЕЧНЕ

ИНЫХ СВЕДЕНИЙ, КОТОРЫЕ УКАЗЫВАЮТСЯ В ЗАЯВЛЕНИИ

О ВЫДАЧЕ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ, И О ТИПОВОЙ ФОРМЕ

ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минэкономразвития России от 15.01.2014 N 8)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4179; 2011, N 15, ст. 2038; N 27, ст. 3880; N 29, ст. 4291; N 30, ст. 4587) и пунктами 5.2.28.73 и 5.2.28.79 Положения о Министерстве экономического развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 июня 2008 г. N 437 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 24, ст. 2867; N 46, ст. 5337; 2009, N 3, ст. 378; N 18, ст. 2257; N 19, ст. 2344; N 25, ст. 3052; N 26, ст. 3190; N 38, ст. 4500; N 41, ст. 4777; N 46, ст. 5488; 2010, N 5, ст. 532; N 9, ст. 960; N 10, ст. 1085; N 19, ст. 2324; N 21, ст. 2602; N 26, ст. 3350; N 40, ст. 5068; N 41, ст. 5240; N 45, ст. 5860; N 52, ст. 7104; 2011, N 6, ст. 888; N 9, ст. 1251; N 12, ст. 1640; N 14, ст. 1935; N 15, ст. 2131; N 17, ст. 2411, ст. 2424; N 32, ст. 4834; N 36, ст. 5149, ст. 5151) приказываю:

1. Установить, что, помимо сведений, указанных в пункте 4 статьи 25 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", в заявлении о выдаче универсальной электронной карты указываются иные сведения согласно приложению N 1.

2. Утвердить типовую форму заявления о выдаче универсальной электронной карты согласно приложению N 2.

Министр

Э.С.НАБИУЛЛИНА

Приложение N 1

к Приказу Минэкономразвития России

от 22 июля 2011 г. N 363

ПЕРЕЧЕНЬ

ИНЫХ СВЕДЕНИЙ, УКАЗЫВАЕМЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ О ВЫДАЧЕ

УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минэкономразвития России от 15.01.2014 N 8)

1. Серия, номер документа, удостоверяющего личность заявителя, дата выдачи указанного документа и наименование выдавшего его органа.

2. Адрес места жительства (регистрации) заявителя.

3. Адрес фактического пребывания заявителя.

4. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства).

5. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) застрахованного лица в системе обязательного пенсионного страхования (при наличии).

6. Выбранный заявителем банк.

7. Код отделения выбранного заявителя банка.

8. Контактный и мобильный (при наличии) телефоны заявителя.

9. Адрес электронной почты заявителя (при наличии).

10 - 11. Исключены. - Приказ Минэкономразвития России от 15.01.2014 N 8.

12. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но не более 10 знаков), указанное заявителем.

13. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы, предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации (за исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг") (полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника) и основание предоставления соответствующей льготы).

14. Сведения о законном представителе заявителя (фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН, серия, номер документа, удостоверяющего личность законного представителя заявителя, дата выдачи указанного документа и наименование выдавшего его органа, серия, номер документа, подтверждающего полномочия законного представителя, дата выдачи указанного документа и наименование выдавшего его органа, контактные данные законного представителя: адрес места жительства (регистрации), телефон (при наличии), подпись законного представителя (для физических лиц).

15. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты (далее - заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных) сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока действия/в случае подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие физического повреждения/иное, определенное заявителем.

16. Фотография заявителя (за исключением размещения фотографий лиц, не достигших возраста четырнадцати лет).

(в ред. Приказа Минэкономразвития России от 15.01.2014 N 8)

17. Согласие на обработку персональных данных заявителя.

18. Исключен. - Приказ Минэкономразвития России от 15.01.2014 N 8.

19. Дата подачи заявления.

20. Подпись заявителя.

21. Согласие на получение информационных SMS-сообщений заявителем и/или на информирование по электронной почте.

22. Согласие на открытие индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС).

23. Подтверждение заявителем достоверности указанных сведений и последствия сообщения заведомо ложных сведений.

24. Подтверждение заявителем ознакомления с правилами использования универсальной электронной карты и обязательства их соблюдения.

25. Адрес места получения заявителем изготовленной универсальной электронной карты.

26. Сведения о лице, принявшем заявление (фамилия, имя, отчество (если имеется), должность, подпись лица, принявшего заявление).

27. Регистрационные данные заявления (дата приема заявления, код пункта приема заявления, серия заявления, номер заявления, штрих-код).

28. Сведения об отнесении заявителя к категории военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лицам.

(п. 28 введен Приказом Минэкономразвития России от 15.01.2014 N 8)

Приложение N 2

к Приказу Минэкономразвития России

от 22 июля 2011 г. N 363

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минэкономразвития России от 15.01.2014 N 8)

(Типовая форма)

            Заявление о выдаче универсальной электронной карты

                                                             ┌────────────┐

    В уполномоченную          организацию          субъекта │            │

Российской Федерации ______________________________________ │            │

                            (наименование субъекта           │ место для │

                             Российской Федерации)           │ фотографии │

___________________________________________________________ │    <*>     │

                                                             │            │

    1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) ______________ │            │

___________________________________________________________ │            │

                                                             └────────────┘

    2. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________

    3. Пол ________________________________________________________________

    4. Место рождения _____________________________________________________

                            (страна, республика/край/область, район,

                                        населенный пункт)

    5. Адрес места жительства (регистрации) _______________________________

                                             (индекс, страна, республика/

___________________________________________________________________________

                  край/область, район, населенный пункт)

___________________________________________________________________________

                 (улица, дом, строение, корпус, квартира)

    6. Адрес фактического пребывания ______________________________________

                                       (индекс, страна, республика/край/

___________________________________________________________________________

                     область, район, населенный пункт)

___________________________________________________________________________

                 (улица, дом, строение, корпус, квартира)

    7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации,

гражданство      (подданство)      другого      государства,     отсутствие

гражданства) ______________________________________________________________

    8. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

серия ____ N ________ выдан "__" __________________года ___________________

___________________________________________________________________________

                                (кем выдан)

  9. Страховой    номер    индивидуального    лицевого    счета   (СНИЛС)

(при наличии) _____________________________________________________________

    10. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с федеральной

уполномоченной организацией (ФУО)) ________________________________________

    11. Код   отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших

договор с ФУО) ____________________________________________________________

    12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) ________________

    13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) ___________________

    14. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но

не более 10 знаков) _______________________________________________________

    15. Сведения   о   наличии   права   заявителя   на получение льготы,

предоставляемой гражданину в соответствии с законодательством Российской

Федерации <**> ____________________________________________________________

                     (полное наименование категории льготы гражданина

                                  (категория льготника))

___________________________________________________________________________

             (основание предоставления соответствующей льготы)

    16. Сведения о законном представителе заявителя ______________________

                                                    (фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

         (если имеется), для юридических лиц - наименование, ОГРН)

___________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

___________________________________________________________________________

   (документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия,

                      номер, дата выдачи, кем выдан)

___________________________________________________________________________

    (контактные данные законного представителя (адрес места жительства

                  (регистрации), телефон (при наличии))

___________________________________________________________________________

           (подпись законного представителя (для физических лиц))

    17. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты

(далее   -   заявление):   первичное/изменение   визуальных (незащищенных)

сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока действия/в случае

подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или

муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие

физического повреждения/иное ______________________________________________

                                           (указать причину)

    18. Настоящим подтверждаю, что военнослужащим и приравненным к ним в

организации оказания медицинской помощи лицом (заявителем выбирается один

из следующих вариантов и подтверждается подписью):

являюсь __________________________________________________________________/

             (подпись заявителя либо его законного представителя)

не являюсь ________________________________________________________________

                (подпись заявителя либо его законного представителя)

    Прошу   выдать   мне   универсальную   электронную   карту гражданина,

предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об

организации представления государственных и муниципальных услуг" (Собрание

законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4179).

    На получение   информационных   SMS-сообщений   на   номер   мобильного

телефона ___________________________ и/или на информирование по электронной

почте согласен(а)/не согласен(на) _________________________________________

    Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный

лицевой   счет   в   системе обязательного пенсионного страхования (при

отсутствии СНИЛС) _________________________________________________________

    Я   проинформирован(а)   и согласен(на) с тем, что указанные мной

персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и

(или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки

персональных   данных,   участвующих   в выпуске, выдаче и обслуживании

универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного

приложения   в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления

пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных

и иных услуг, их учета в информационной системе ФУО и уполномоченной

организации субъекта Российской Федерации (УОС), а также персонализации

универсальной электронной карты центром персонализации, определенным в

соответствии   с   Правилами   выпуска   универсальной электронной карты,

утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 25

апреля   2011 г. N 321 "Об утверждении Правил выпуска универсальной

электронной карты" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N

18, ст. 2648).

    С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на).

Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1

статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст.

3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в

письменной   форме   для   УОС   и   представленного по месту оформления

универсальной электронной карты.

    С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а)

и обязуюсь их соблюдать.

    Изготовленную   универсальную   электронную карту на мое имя прошу

направить по следующему адресу: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

       (указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи универсальных

                             электронных карт)

                                                           личная подпись

                                                         ┌────────────────┐

Дата заполнения __________________                       │                │

                                                         └────────────────┘

    Заполняется лицом, принявшим заявление

    Фамилия,          имя,          отчество         (если         имеется)

_____________________________________

    Должность

_________________________________________________________________

    Дата                          приема                          заявления

_____________________________________________________

    Код пункта приема заявления ___________________ М.П.

    Серия заявления _______________________________

    Номер заявления _______________________________

    Штрих-код

┌──────────────────────────┐                     __________________________

│                          │                      подпись лица, принявшего

│                          │                             заявление

└──────────────────────────┘

--------------------------------

<*> За исключением размещения фотографий лиц, не достигших возраста четырнадцати лет.

<**> За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг".



Опубликовано: 24.03.2016 22:30 Обновлено: 04.05.2017 11:02

Возврат к списку